衛生部關于印發《人禽流感診療方案（2005版修訂版）》的通知

衛醫發〔2005〕447号

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局：

為不斷提高我國人禽流感的防治水平，指導醫療機構做好人禽流感的診斷和治療工作，根據國内外和世界衛生組織人禽流感防治工作最新進展，我部和國家中醫藥管理局組織專家對《人禽流感診療方案（2005版）》進行了修訂。現将《人禽流感診療方案（2005版修訂版）》印發給你們，請遵照執行。

二00五年十一月二十三日

附件

人禽流感診療方案（2005版修訂版）

人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年，美國即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結膜炎的報道。1997年，我國香港特别行政區發生H5N1型人禽流感 ,導緻6人死亡，在世界範圍内引起了廣泛關注。近年來，人們又先後獲得了H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據，荷蘭、越南、泰國、柬埔寨、印尼及我國相繼出現了人禽流感病例。盡管目前人禽流感隻是在局部地區出現，但是，考慮到人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人類感染H5N1型禽流感病毒後的高病死率以及可能出現的病毒變異等，世界衛生組織（WHO）認為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。
   一、病原學
  禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鍊RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。到目前為止，已證實感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。
   禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。常用消毒劑容易将其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物（漂白粉和碘劑）等都能迅速破壞其活性。
   禽流感病毒對熱比較敏感，但對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
   裸露的病毒在直射陽光下40～48小時即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。
   二、流行病學
   （一）傳染源  主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。
   目前尚無人與人之間傳播的确切證據。

（二）傳播途徑  經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排洩物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。
   （三）易感人群  一般認為，人類對禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發現的H5N1感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。
   （四）高危人群  從事家禽養殖業者及其同地居住的家屬、在發病前1周内到過家禽飼養、銷售及宰殺等場所者、接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員、與禽流感患者有密切接觸的人員為高危人群。  
   三、臨床特征
   （一）臨床表現
   1、潛伏期  根據對H5N1亞型感染病例的調查結果，潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天。
   2、臨床症狀  不同亞型的禽流感病毒感染人類後可引起不同的臨床症狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染症狀，部分患者甚至沒有任何症狀；感染H7N7亞型的患者主要表現為結膜炎；重症患者一般均為H5N1亞型病毒感染。患者呈急性起病，早期表現類似普通型流感。主要為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道症狀。

重症患者可出現高熱不退，病情發展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現明顯的肺炎，可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多髒器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種并發症。可繼發細菌感染，發生敗血症。
   3、體征  重症患者可有肺部實變體征等。

（二）胸部影像學檢查
   H5N1亞型病毒感染者可出現肺部浸潤。胸部影像學檢查可表現為肺内片狀影。重症患者肺内病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變後期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。

（三）實驗室檢查
   1、外周血象 白細胞總數一般不高或降低。重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，并有血小闆降低。

2、病毒抗原及基因檢測 取患者呼吸道标本采用免疫熒光法（或酶聯免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基質蛋白（M1）、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。
   3、病毒分離 從患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）分離禽流感病毒。
   4、血清學檢查 發病初期和恢複期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。

（四）預後
   人禽流感的預後與感染的病毒亞型有關。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多預後良好，而感染H5N1者預後較差，據目前醫學資料報告，病死率超過30%。  
   影響預後的因素還與患者年齡、是否有基礎性疾病、是否并發合并症以及就醫、救治的及時性等有關。
   四、診斷與鑒别診斷

（一）診斷
   根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人禽流感的診斷。
   1、流行病學接觸史
  （1）發病前1周内曾到過疫點。

（2）有病死禽接觸史。
  （3）與被感染的禽或其分泌物、排洩物等有密切接觸。
  （4）與禽流感患者有密切接觸。
  （5）實驗室從事有關禽流感病毒研究。

2、診斷标準
  （1）醫學觀察病例   有流行病學接觸史，1周内出現流感樣臨床表現者。

對于被診斷為醫學觀察病例者，醫療機構應當及時報告當地疾病預防控制機構，并對其進行7天醫學觀察。  
   （2）疑似病例   有流行病學接觸史和臨床表現，呼吸道分泌物或相關組織标本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。

（3）臨床診斷病例  被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗标本或實驗室檢查證據，而與其有共同接觸史的人被診斷為确診病例，并能夠排除其它診斷者。

（4）确診病例   有流行病學接觸史和臨床表現，從患者呼吸道分泌物标本或相關組織标本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢測陽性，或發病初期和恢複期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢查結果，特别是從患者呼吸道分泌物或相關組織标本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢測陽性，或發病初期和恢複期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷确診病例。

（二）鑒别診斷
   臨床上應注意與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細胞增多症、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒别診斷。鑒别診斷主要依靠病原學檢查。
    五、治療
   （一）對疑似病例、臨床診斷病例和确診病例應進行隔離治療。
   （二）對症治療  可應用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童瑞氏綜合征。
   （三）抗病毒治療  應在發病48小時内試用抗流感病毒藥物。
   1、神經氨酸酶抑制劑   奧司他韋（Oseltamivir ，達菲）為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明對禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據體重計算每次給藥劑量，每日兩次。15kg以内的兒童每次給藥30mg，16-23kg每次給藥45mg,24kg-40kg每次給藥60mg,或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。

2、離子通道M2阻滞劑   金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒毒株的複制，早期應用可能有助于阻止病情發展，減輕病情，改善預後，但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，應用中應根據具體情況選擇。金剛烷胺和金剛